신원진술서 관련 제출서류

1. 기본증명서 1부(동 주민센터에서 발급 또는 대한민국법원 전자가족관계등록시스템      http://efamily.scourt.go.kr에 접속하여 발급)

2. 신원진술서 1부(본인작성, 작성 시 칼라 증명사진 1매 부착)

※ 필독사항

1) 기본증명서는 고유 명칭이 ‘기본증명서’입니다. 1부 발급받아 제출하시기 바랍니다.

단, 최근 3개월 이내의 것으로 발급 시 반드시 주민등록번호가 완전히 표시되고

상세증명서로 발급받아 제출하시기 바랍니다.

(주민등록번호 11자리가 완전히 표시되지 않으면 반송 처리됨)

2) 반드시 아래 작성요령대로 신원진술서를 작성하시기 바랍니다. 신원진술서는

관할 경찰서로 보내는 서류이므로 작성이 제대로 되지 않을 경우 반송될 수

있습니다. 반드시 작성요령대로 작성하여 가져오시기 바랍니다.

신원진술서 작성요령

※ 모든 기록란은 해당사항이 있으면 반드시 기재하고, 해당사항이 없으면

첫번째 칸에 “해당사항없음”이라고 기재해야 함(빈칸으로 두면 안됨)

(1) 성  명 : 한자는 정자(正字)로 기재

(2) 등록기준지 : “기본증명서”상의 등록기준지 기재

(3) 직  장 : 한국전력기술주식회사, 소재지 : 경상북도 김천시 혁신로 269(율곡동)

(연락처 : 054-421-3114)

(4) 학  력 : 석사는 고등학교부터, 박사는 대학교부터, 대학이하 졸업자는 중학교

부터 기재

(5) 소재지 : 시(도), 구(군)을 기재 [단, 구(군)이 없는 경우만 시까지 기재]

(6) 거주지 : 모든 거주지는 “번지”까지 정확히 기재 (칸이 좁더라도 작은 글씨로

번지까지 기재해야 함)

(7) 배우자부모 : 미혼인 경우 배우자부모란의 첫 번째 칸에 “미혼”이라고 기재

개인정보 제공 동의서 작성요령

※ 개인정보 제공 동의서 내 내용을 반드시 잘 숙지하시기 바라며,

3번째 ‘본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을

인정합니다.’ 의 아래부분의 ‘서명’ 란과 3번째 ‘본인 동의’ 의 서명의

‘개인정보 제공동의’ 와 ‘민감정보 제공 동의’ 에 반드리 ‘O’ 표시가 아닌 서명으로

작성해 주시기 바랍니다.

※ 주 의 : ① 신원진술서 서식은 반드시 단면으로 출력하여 작성(양면 인쇄 시 반송 처리됨)

② 사진은 최근 3개월 이내 촬영한 상반신 반명함판 사진 부착 또는 같은

규격의 이미지 파일 첨부 가능

③ 모든 기록란의 기간은 반드시 년, 월, 일까지 기재

④ 모든 거주지란은 칸이 좁더라도 작은글씨로 주소를 번지까지 정확히 기재

⑤ 작성일자 : 실제 작성일자 기재

⑥ 작성 후(워드, 자필 작성 가능) 맨 마지막에 반드시 자필로 서명

붙임: 1. 신원진술서 양식(작성예시)

2. 신원진술서 양식 (채용예정자 본인 작성)

3. 개인정보 제공 동의서 (채용예정자 본인 작성)

[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.>
신 원 진 술 서(약식)
성 명		홍길동		한 자	洪吉童		주민등록번호		881209 -1234567			[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지		기본증명서 상의 등록기준지 기재
주소		주민등록등본 상의 주소 기재
실거주지		현재 실 거주 중인 주소 기재
직 장		직장명 : 한국전력기술(주) 소재지 : 경상북도 김천시 혁신로 269(율곡동)								연락처	직장전화 : 054-421-3114 휴 대 폰 : 010-111-222 E-mail : hong@abc.com
학 력	학 교 명			기 간				전 공 학 과			학 위		소 재 지
	고흥중			2001.3.2 ∼ 2004.2.19							졸업		강원도 고흥군
	마북고			2004.3.2 ∼ 2007.2.18							졸업		경기도 기흥구
	마북대			2007.3.2 ∼ 2011.2.21				기계공학			학사		경기도 기흥구
경 력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간				직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
	한국전력기술(주)			2012.3.2. ∼ 2012.8.1.				인턴			해당사항 없음
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해 외 거 주 사 실	거주 국가			기 간				거주 목적			동반 가족
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병 역	군 별		기 간			병 과		최종 계급			미 필 사 유
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배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일			관 계		성 명			생년월일
	미혼							형제		홍길재			1945.11.09
	부		홍길만		1945.11.09			子
	모		이엄마		1950.01.07			子
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.>
신 원 진 술 서(약식)
성 명				한 자			주민등록번호				[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학 력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
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				. . ∼ . .
경 력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해 외 거 주 사 실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병 역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	배우자						子
	父						子
	母						子
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명            (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하